Sindrome genito-urinaria e vulvo-vaginite atrofica in post-menopausa

Luglio 2019

La vulvo-vaginite atrofica, che fa parte della sindrome genito-urinaria, è responsabile dei disturbi della sfera genitale e sessuale in post-menopausa.

 

Nosologia

La sindrome genito-urinaria (Genital Syndrome of Menopause-GSM), è una complessa condizione cronico-progressiva di atrofia vulvo-vaginale e delle basse vie urinarie, causata dalla carenza post-menopausale di steroidi sessuali^1-4. Tale sindrome è stata identificata nel 2014 dalla International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) e dalla North American Menopause Society (NAMS). GSM è una terminologia più adatta a definire la complessità della fenomenologia involutiva dei tessuti urogenitali, di cui la vulvo-vaginite atrofica (VVA) rappresenta la parte relativa ai disturbi genitali e della sfera sessuale⁵.

 

Dimensione del problema

Circa la metà delle donne dopo la menopausa soffre di disturbi riconducibili alla GSM^5,6, tuttavia la sindrome è ancora notevolmente sotto-diagnosticata, quindi sotto-trattata, soprattutto a causa dell’imbarazzo della donna a parlarne con il medico⁷, ma anche perché essa viene ritenuta dalle donne parte di un fisiologico processo involutivo senile⁵.

 

Gli steroidi sessuali nella patogenesi della sindrome genito-urinaria postmenopausale

Durante la menopausa si verifica una decremento complessivo di tutti gli steroidi sessuali³:

• Estrogeni
• Progesterone
• Testosterone
• DHEA

 

Ruolo degli estrogeni nel benessere dei tessuti uro-genitali

Il ruolo degli estrogeni nel trofismo tessutale, nel mantenimento della elasticità, dello spessore e del pH vaginale, è cosa nota da anni. I recettori per gli estrogeni sono presenti soprattutto a livello vaginale, del vestibolo vulvare, dell’uretra, del trigono vescicale, dei neuroni sensitivi e autonomici della vagina e della vulva^4,6.

Prima della menopausa, gli estrogeni vengono prodotti dai follicoli ovarici, dalla placenta e in piccole quantità a livello di tessuti periferici, come il fegato e le ghiandole surrenali, inoltre possono essere sintetizzati a partire dagli androgeni mediante aromatizzazione.

L’estrogeno più rappresentato nella vita fertile è il 17β-estradiolo, che inibisce la proliferazione del tessuto connettivo, la frammentazione dell’elastina e la ialinizzazione delle fibre collagene, supportando in questo modo l’elasticità tessutale⁴. Inoltre, gli estrogeni stimolano la produzione di glicogeno da parte dell’epitelio vaginale, che viene idrolizzato e metabolizzato dai lattobacilli ad acido lattico. Questo consente di mantenere il pH a 3.5–4.5, proteggendo dalle infezioni⁴.

Dopo la menopausa il livello di estrogeni cala bruscamente e l’estrogeno maggiormente rappresentato è l’estrone, che possiede un’attività molto inferiore a quella dell’estradiolo. La carenza di estrogeni provoca alterazioni anatomo-funzionali dei tessuti genito-urinari, i quali perdono collagene ed elastina. Si riduce altresì la vascolarizzazione e le cellule muscolari lisce perdono capacità contrattile, di contro si assiste ad un aumento del tessuto connettivo, la cui crescita non viene più contrastata. Nell’insieme, questi fenomeni esitano nell’assottigliamento dell’epitelio e in una ridotta elasticità^6,8.

L’atrofia e l’aumento del pH dell’epitelio vaginale sono causati anche da modificazioni qualitative, come la bassa conta di cellule superficiali e un’elevata conta di cellule parabasali^2,6.

 

Ruolo degli androgeni nel benessere dei tessuti genitali

I recettori per gli androgeni sono concentrati soprattutto a livello vulvare, per questo la loro carenza, che si determina in peri-postmenopausa, correla in particolare con la VVA⁶. Anche gli androgeni svolgono un ruolo importante nel benessere dei tessuti genitali, della libido e della sessualità, sebbene sia stato meno studiato e approfondito. I dati a nostra disposizione derivano soprattutto da studi su animali¹. Tali studi hanno dimostrato che la stimolazione delle terminazioni nervose vaginali è mediata dagli androgeni. Gli androgeni esercitano funzioni trofiche mediate da proteine, enzimi e fattori di crescita, a livello dei tessuti urogenitali, in particolare a livello vaginale, clitorideo, del pavimento pelvico, dell’uretra e della vescica¹. In particolare il testosterone, indipendentemente dall’estradiolo, modula la contrattilità della parete vaginale nel ratto femmina³.

Estrogeni ed androgeni hanno un’azione sinergica sulla perfusione e sull’architettura vaginale (epitelio, lamina propria e muscolare)^1,3.

 

Ruolo del deidroepiandrosterone (DHEA) nel benessere femminile dopo la menopausa

Il DHEA, secreto dalle surrenali, è un importante precursore di androgeni ed estrogeni, ed assume particolare importanza dopo la menopausa, quando l’ovaio cessa la sua attività¹. I livelli di DHEA iniziano tuttavia a diminuire già dopo i 30 anni e a 50 anni sono già diminuiti del 60%³.

La sintesi di estrogeni ed androgeni a partire dal DHEA, una molecola di per sé inattiva, avviene nei tessuti periferici. Questo meccanismo viene definito intracrino, in contrapposizione ai meccanismi endocrini^2,3. Gli ormoni prodotti dalla biosintesi intracrina non vengono immessi nella circolazione generale e di conseguenza non possono agire a livello di altri tessuti, al di fuori di quello in cui vengono sintetizzati^2,3.

Questo principio costituisce il razionale farmacologico del trattamento locale della VVA con prasterone, biochimicamente e biologicamente identico al DHEA umano endogeno.

 

Basi anatomo-funzionali e sintomi correlati alla GSM riconducibili alla carenza di estrogeni e androgeni.

 

La GSM riconosce le seguenti basi anatomo-funzionali⁶:

• Perdita del turgore vulvare e labiale
• Contrazione delle grandi labbra, restringimento e accorciamento del canale vaginale
• Ridotta elasticità del canale vaginale
• Riduzione del collagene
• Indebolimento del pavimento pelvico
• Atrofia dell’epitelio vaginale
• Riduzione della vascolarizzazione
• Perdita dell’epitelio superficiale e aumento delle cellule parabasali
• Perdita delle pieghe vaginali
• Infiammazione tissutale
• Alterazione del microbioma a causa dell’alcalinizzazione dell’ambiente (perdita dei Lattobacilli)
• Prominenza del meato uretrale e prolasso con assottigliamento dell’epitelio uretrale
• Alterazione della sensibilità (aumento o diminuzione)
• Riduzione delle secrezioni
• Perdita della risposta clitoridea alla stimolazione.

 

I sintomi vulvo-vaginali includono:

• secchezza
• dispareunia
• dolorabilità
• irritazione
• prurito
• sanguinamento vaginale durante i rapporti

 

I sintomi urogenitali includono:

• urgenza minzionale
• incontinenza da stress
• disuria
• pollachiuria

 

Tali sintomi peggiorano negli anni dopo la menopausa^5,6.

Alcuni fattori, oltre all’età, influiscono negativamente sulla GSM: ad esempio la scarsa attività fisica, che provoca una minore vascolarizzazione, un BMI elevato (<27), il fumo, l’astinenza dai rapporti sessuali⁵. L’attività sessuale mantiene gli organi genitali lubrificati, ma spesso viene evitata proprio a causa della dispareunia, instaurando in questo modo un circolo vizioso; per questo è importante instaurare un trattamento che metta le donne in condizioni di avere rapporti sessuali senza dolore o altri disturbi⁵.

 

Impatto sulla qualità di vita

L’impatto negativo della VVA sulla qualità di vita è paragonabile a quello che si osserva in altre patologie corniche, quali artrite, asma, sindrome dell’intestino irritabile⁹.

I sintomi sono la causa principale del discomfort nei rapporti sessuali, che di conseguenza spesso vengono evitati, con ulteriore peggioramento della condizione di atrofia e conseguente impatto negativo nella relazione di coppia⁷.

Rispetto alle donne che non soffrono di VVA, la QoL delle donne con VVA è estremamente più bassa, come dimostrato da un’ampia survey europea condotta su 2160 donne di età compresa tra 45 e 75 anni¹⁰. Durante un periodo di osservazione di un anno, i sintomi della VVA sono stati riferiti dal 90% delle donne, mediante due questionari: EuroQoL-EQ-5D3L per la qualità di vita e il Day-to-Day Impact of Vaginal Aging (DIVA), un questionario che valuta le attività di vita quotidiana, il benessere emozionale, la sessualità, la percezione della propria immagine corporea. La diagnosi è stata confermata dalla visita ginecologica.

Il questionario EuroQoL-EQ-5D3L ha evidenziato che le donne con VVA erano più anziane e presentavano differenze statisticamente significative rispetto alle donne senza VVA, in merito ai seguenti parametri:

• Sintomi vulvo-vaginali più severi (p<0.001)
• Qualità di vita più bassa (p=0.012)

 

Il DIVA ha evidenziato che le donne con VVA presentavano differenze statisticamente significative in merito a:

• Agilità nei movimenti (p=0.022)
• Benessere emozionale (p=0.016)
• Sessualità (p=0.013)
• Percezione di sé e immagine corporea (p<0.0005)

 

Un altro studio condotto su 745 donne sintomatiche per VVA, ha dimostrato che la presenza di depressione e di sintomi urinari, come l’incontinenza urinaria, peggiorano i sintomi di VVA e il loro l’impatto sulla qualità di vita, sull’immagine corporea e sul benessere emozionale, valutate mediante questionario DIVA¹¹.

 

Considerazioni conclusive

Le evidenze sopra descritte dimostrano che la VVA è molto diffusa dopo la menopausa, i sintomi provocano un forte impatto sulla QoL, sul benessere sessuale ed emozionale. Tuttavia, le donne sono restie a parlarne per un senso di imbarazzo e inoltre tendono a non considerarla un evento patologico, ma piuttosto una fisiologica involuzione naturale. E’ compito dei ginecologi occuparsi anche di questo aspetto della vita della donna dopo la menopausa, mediante un adeguato conselling finalizzato ad una proposta terapeutica efficace e personalizzata.

 

 

Fonti

1. Traish AM, et al. Role of Androgens in Female Genitourinary Tissue Structure and Function: Implications in the Genitourinary Syndrome of Menopause. Sex Med Rev 2018 ; 6:558e571
2. Labrie F, Labrie C. DHEA and intracrinology at menopause, a positive choice for evolution of the human species. Climacteric. 2013;16(2):205-13
3. Labrie F, et al. Science of intracrinology in postmenopausal women. Menopause. 2017; 4(6):702-712.
4. Goldestein I. Recognizing and treating urogenital atrophy in postmenopausal women. J Womens Health. 2010;19(3):425–432
5. Vilar PI, et al. A review of the Genitourinary Syndrome of Menopause. SM J Gynecol Obstet. 2018; 4(1): 1028
6. Farrel A. Genitourinary Syndrome of menopause. The Royal Australian College of General Practitioners. 2017; 46 (7): 481-484
7. Nappi R, et al. Attitudes and perceptions towards vulvar and vaginal atrophy in Italian post-menopausal women: Evidence from the European REVIVE survey. Maturitas. 2016; 91 : 74–80
8. Naumova I, et al. Current treatment options for postmenopausal vaginal atrophy. Int J Women Health. 2018; 10:387‒95
9. Di Bonaventura M, et al. The Association Between Vulvovaginal Atrophy Symptoms and Quality of Life Among Postmenopausal Women in the United States and Western Europe. J Womens Health (Larchmt) 2015;24:713‒22
10. Palacios S, et al. The European Vulvovaginal Epidemiological Survey (EVES): prevalence, symptoms and impact of vulvovaginal atrophy of menopause. Climacteric 2018;21:286‒91
11. Hunter MM, et al. Predictors of Impact of Vaginal Symptoms in Postmenopausal Women. Menopause. 2016; 23(1): 40–46

 

A cura del Dott. Rocco Gallicchio, Specialista in Ginecologia e Ostetricia, Milano

 

 

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