La terapia sostitutiva ormonale

Luglio 2019

La terapia sostitutiva ormonale deve essere prescritta a donne sintomatiche che non presentino controindicazioni.

 

La terapia sostitutiva ormonale è stata oggetto di vivaci discussioni a causa di alcuni studi che hanno riportato gravi eventi avversi. Essa non è nociva se viene prescritta alle donne che ne hanno veramente necessità, per una durata limitata e soprattutto dopo accurata indagine anamnestico-clinica per escludere la presenza di controindicazioni^1,2.

La terapia sostitutiva ormonale (acronimo italiano TOS, acronimo anglosassone HRT da Hormone Replacement Therapy), ha lo scopo di migliorare la qualità di vita delle donne dopo la menopausa ed è pertanto indicata in presenza dei sintomi caratteristici della carenza estrogenica¹:

• Sindrome vasomotoria
• Sindrome genito-urinaria
• Dolori muscolo-articolari migranti
• Modificazioni del ritmo sonno-veglia
• Alterazioni del tono dell’umore
• Disfunzioni sessuali
• Prevenzione dell’osteoporosi e delle fratture correlate
• Prevenzione dell’atrofia (epiteli e cute; tessuto connettivo, dischi intervertebrali)

 

È importante valutare l’intensità dei sintomi e come vengono percepiti soggettivamente dalla donna. Ogni caso è quindi un caso a sé.

 

LaTOS dovrebbe essere iniziata precocemente per ottimizzare il rapporto rischio/beneficioe personalizzata per durata, dosaggio,schema di trattamento e via di somministrazione.

 

Gli schemi di trattamento disponibili sono i seguenti¹

 

Regime ciclico sequenziale

L’assunzione continua di estrogeno per 21-24 giorni con il progestinico/progesterone assunto negli ultimi 10-14 giorni. Questo permette un intervallo libero da ormoni di 4-7 giorni in cui compare un flusso da caduta nell’80% circa dei casi (più frequente nelle donne più giovani).

 

Regime ciclico continuo

Non prevede la pausa senza ormoni.

 

Regime combinato sequenziale

Il progestinico viene impiegato ciclicamente per 10-15 giorni al 3°, 4° o 6° mese di terapia estrogenica continua. Attualmente non sono disponibili dati sulla sicurezza endometriale di questo regime di assunzione.

 

Regime combinato continuo

Questo schema di trattamento si avvale di dosaggi bassi e continuativi di progestinici o di progesterone naturale associato giornalmente alla somministrazione di estrogeni. E’ stato introdotto nella pratica clinica allo scopo di evitare la comparsa del flusso ematico ciclico. Esso è particolarmente gradito quando la terapia sia utilizzata dopo alcuni anni dall’esordio della menopausa o nei soggetti che presentavano problemi di iperpolimenorrea o metrorragie precedenti la menopausa stessa.

 

Gli effetti indesiderati più comunemente riscontrati con la TOS sono generalmente gestibili con piccoli accorgimenti di stile di vita o con il passaggio ad un preparato con dosaggio più basso o ad un diversa via di somministrazione¹:

 

• Ritenzione idrica: ridurre introito di sale, assumere acqua, fare esercizio fisico, valutare l’assunzione di blandi diuretici.
• Gonfiore addominale: diminuire la dose di estrogeni, ridurre la dose del progestinico o passare ad un altro progestinico o al progesterone naturale.
• Tensione mammaria: ridurre la dose di estrogeni, passare ad un altro tipo di estrogeno, ridurre l’introito di sale, passare ad un altro progestinico, evitare caffè e cioccolata.
• Cefalea: ridurre la dose di estrogeno e/o progestinico, passare ad un regime combinato-continuo, passare ad un progesterone naturale, assumere acqua, ridurre il sale, la caffeina e l’alcool.
• Nausea: assumere l’estrogeno orale durante il pasto o prima di coricarsi. Passare a un preparto con dosaggio più basso.

 

Le controindicazioni alla TOS sono rappresentate principalmente dalle seguenti condizioni²:

• Sanguinamento uterino anomalo non investigato
• Carcinoma della mammella
• Carcinoma endometriale ormonosensibile Tipo 1
• Iperplasia endometriale non trattata
• Patologia coronarica e cerebrovascolare (per es. angina, infarto del miocardio, ictus)
• Tromboembolia venosa (trombosi venosa profonda, embolia polmonare)
• Malattie epatiche croniche o in atto, fino al ritorno alla normalità dei test di funzionalità epatica
• Porfiria cutanea tarda
• Otosclerosi
• Ipersensibilità nota al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti.

 

Il counselling è fondamentale per informare e rassicurare la donna, anche alla luce dei dibattiti sui rischi della TOS, tuttavia, il rifiuto della donna informata, nonostante sintomatica, costituisce una controindicazione alla prescrizione.

 

 

Fonti

1. AOGOI – Raccomandazioni clinic-pratiche in peri-postmenopausa e terza età. 2007
2. Gambacciani M, et al. Menopause and hormone replacement therapy. The recommendations of the Italian Menopause Society. Minerva Ginecologica. 2018; 70(1):27-34

 

 

A cura del Dott. Rocco Gallicchio, Specialista in Ginecologia e Ostetricia, Milano

 

 

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