La terapia sostitutiva ormonale

speciale menopausa THERAMEX

Luglio 2019

La terapia sostitutiva ormonale deve essere prescritta a donne sintomatiche che non presentino controindicazioni.

 

La terapia sostitutiva ormonale è stata oggetto di vivaci discussioni a causa di alcuni studi che hanno riportato gravi eventi avversi. Essa non è nociva se viene prescritta alle donne che ne hanno veramente necessità, per una durata limitata e soprattutto dopo accurata indagine anamnestico-clinica per escludere la presenza di controindicazioni1,2.

La terapia sostitutiva ormonale (acronimo italiano TOS, acronimo anglosassone HRT da Hormone Replacement Therapy), ha lo scopo di migliorare la qualità di vita delle donne dopo la menopausa ed è pertanto indicata in presenza dei sintomi caratteristici della carenza estrogenica1:

  • Sindrome vasomotoria
  • Sindrome genito-urinaria
  • Dolori muscolo-articolari migranti
  • Modificazioni del ritmo sonno-veglia
  • Alterazioni del tono dell’umore
  • Disfunzioni sessuali
  • Prevenzione dell’osteoporosi e delle fratture correlate
  • Prevenzione dell’atrofia (epiteli e cute; tessuto connettivo, dischi intervertebrali)

 

È importante valutare l’intensità dei sintomi e come vengono percepiti soggettivamente dalla donna. Ogni caso è quindi un caso a sé.

 

LaTOS dovrebbe essere iniziata precocemente per ottimizzare il rapporto rischio/beneficioe personalizzata per durata, dosaggio,schema di trattamento e via di somministrazione.

 

Gli schemi di trattamento disponibili sono i seguenti1

 

Regime ciclico sequenziale

L’assunzione continua di estrogeno per 21-24 giorni con il progestinico/progesterone assunto negli ultimi 10-14 giorni. Questo permette un intervallo libero da ormoni di 4-7 giorni in cui compare un flusso da caduta nell’80% circa dei casi (più frequente nelle donne più giovani).

 

Regime ciclico continuo

Non prevede la pausa senza ormoni.

 

Regime combinato sequenziale

Il progestinico viene impiegato ciclicamente per 10-15 giorni al 3°, 4° o 6° mese di terapia estrogenica continua. Attualmente non sono disponibili dati sulla sicurezza endometriale di questo regime di assunzione.

 

Regime combinato continuo

Questo schema di trattamento si avvale di dosaggi bassi e continuativi di progestinici o di progesterone naturale associato giornalmente alla somministrazione di estrogeni. E’ stato introdotto nella pratica clinica allo scopo di evitare la comparsa del flusso ematico ciclico. Esso è particolarmente gradito quando la terapia sia utilizzata dopo alcuni anni dall’esordio della menopausa o nei soggetti che presentavano problemi di iperpolimenorrea o metrorragie precedenti la menopausa stessa.

 

Gli effetti indesiderati più comunemente riscontrati con la TOS sono generalmente gestibili con piccoli accorgimenti di stile di vita o con il passaggio ad un preparato con dosaggio più basso o ad un diversa via di somministrazione1:

 

  • Ritenzione idrica: ridurre introito di sale, assumere acqua, fare esercizio fisico, valutare l’assunzione di blandi diuretici.
  • Gonfiore addominale: diminuire la dose di estrogeni, ridurre la dose del progestinico o passare ad un altro progestinico o al progesterone naturale.
  • Tensione mammaria: ridurre la dose di estrogeni, passare ad un altro tipo di estrogeno, ridurre l’introito di sale, passare ad un altro progestinico, evitare caffè e cioccolata.
  • Cefalea: ridurre la dose di estrogeno e/o progestinico, passare ad un regime combinato-continuo, passare ad un progesterone naturale, assumere acqua, ridurre il sale, la caffeina e l’alcool.
  • Nausea: assumere l’estrogeno orale durante il pasto o prima di coricarsi. Passare a un preparto con dosaggio più basso.

 

Le controindicazioni alla TOS sono rappresentate principalmente dalle seguenti condizioni2:

  • Sanguinamento uterino anomalo non investigato
  • Carcinoma della mammella
  • Carcinoma endometriale ormonosensibile Tipo 1
  • Iperplasia endometriale non trattata
  • Patologia coronarica e cerebrovascolare (per es. angina, infarto del miocardio, ictus)
  • Tromboembolia venosa (trombosi venosa profonda, embolia polmonare)
  • Malattie epatiche croniche o in atto, fino al ritorno alla normalità dei test di funzionalità epatica
  • Porfiria cutanea tarda
  • Otosclerosi
  • Ipersensibilità nota al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti.

 

Il counselling è fondamentale per informare e rassicurare la donna, anche alla luce dei dibattiti sui rischi della TOS, tuttavia, il rifiuto della donna informata, nonostante sintomatica, costituisce una controindicazione alla prescrizione.

 

 

Fonti

  1. AOGOI – Raccomandazioni clinic-pratiche in peri-postmenopausa e terza età. 2007
  2. Gambacciani M, et al. Menopause and hormone replacement therapy. The recommendations of the Italian Menopause Society. Minerva Ginecologica. 2018; 70(1):27-34

 

 

A cura del Dott. Rocco Gallicchio, Specialista in Ginecologia e Ostetricia, Milano

 

 

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