La gestione terapeutica della sindrome genito-urinaria post-menopausale

La gestione terapeutica della sindrome genito-urinaria post-menopausale

Luglio 2019

La GSM e la VVA risultano notevolmente sottostimate e di conseguenza molte donne non ricevono un trattamento soddisfacente.

 

Premessa – La difficoltà di affrontare il problema

La sindrome genitourinaria post-menopausale (GSM) compromette notevolmente il funzionamento e la soddisfazione sessuale, un aspetto importante della qualità di vita. Ne soffre più del 50 % delle donne dopo la menopausa, ma solo il 25% riceve un adeguato trattamento1. Molte donne, oltre ad essere riluttanti nel parlare con il medico delle problematiche relative alla propria vita intima, sono spesso anche diffidenti nei confronti degli ormoni sintetici, soprattutto quelli assunti per os2. Da qui nasce l’importanza di un counselling adeguato per affrontare sia le problematiche relative alla sfera intima, sia i timori relativi all’assunzione di ormoni3.

Il trattamento della GSM dovrebbe essere instaurato il più precocemente possibile, prima che i danni tessutali da carenza ormonale diventino irreversibili.

La GSM è una condizione cronica che tende a peggiorare nel tempo se non trattata e ricompare alla sospensione del trattamento, che di conseguenza deve essere assunto con sicurezza in modo continuativo4.

 

Il trattamento della sindrome GSM si avvale di estrogeni per via sistemica (HRT) o locale

L’HRT si è dimostrata meno efficace di quella locale (75% vs 80-90%), inoltre non è indicata in tutti casi e su di essa pesano ancora molti timori relativi alla sicurezza2,5.

La terapia a base di estrogeni locali viene considerata di prima linea quando i sintomi uro-genitali sono l’unica conseguenza sintomatica della menopausa. E’ disponibile in ovuli, creme, anelli vaginali. I principi attivi utilizzati e la posologia sono indicati nella seguente tabella1:

 

Crema vaginale Estradiolo 17β
Estrogeni coniugati
Inizialmente tutti i giorni, in seguito 1-3 volte/sett.
Compresse vaginali Estradiolo emidrato Inizialmente tutti i giorni, in seguito 1-2 volte/sett.
Capsule vaginali softgel Estradiolo 17β Inizialmente tutti i giorni, in seguito 1-2 volte/sett.
Anello vaginale Estradiolo 17β
Estradiolo acetato
Inserire per 90 giorni

 

I dati di letteratura hanno evidenziato che non vi sono differenze significative tra questi trattamenti, in termini di sollievo dalla sintomatologie e della sicurezza, pertanto la scelta deve essere fatta in base a alle preferenze della paziente.

Anche se somministrati per via locale, esiste sempre una quota di estrogeni che passa nella circolazione periferica, determinando quindi un aumento del rischio di:

  • carcinoma mammario
  • malattie cardiovascolari
  • accidenti cerebro-vascolari
  • tromboembolie venose

 

Per le donne in cui il trattamento a base di estrogeni (sistemico o locale) è controindicato, è possibile ricorre a opzioni non ormonali.

 

I trattamenti locali non ormonali (lubrificanti/idratanti) sono considerati insoddisfacenti da molte donne2.

Generalmente i lubrificanti vengono utilizzati al bisogno prima del rapporto, mentre gli idratanti possono essere utilizzati più regolarmente. Riducono lievemente il pH e migliorano il trofismo dell’epitelio.

Una recente indagine condotta su 1000 donne italiane con GSM, pubblicata sulla rivista Maturitas ha evidenziato le seguenti problematiche3:

 

OTC idratanti (n 333)

  • insoddisfazione per il mancato ripristino del naturale trofismo vaginale (25.8%)
  • impatto sulla spontaneità sessuale (13.5%)
  • costo elevato (11.4%)
  • limitazione del sollievo sintomatologico (10.8%)
  • applicazione complessa (10.8%)

 

OTC lubrificanti (n 77)

  • insoddisfazione per il mancato ripristino del naturale trofismo vaginale (24.7%)
  • secrezione vaginale fastidiosa (11.7%)
  • complessità dell’applicazione (10.4%)
  • costo elevato (10.4%)
  • sicurezza nell’uso prolungato (10.4%)

 

Laser terapia

Ve ne sono diversi tipi. Migliora la vascolarizzazione della mucosa vaginale, stimola la sintesi di collagene, aumenta lo spessore dell’epitelio vaginale, la formazione di nuove papille e ripristina il contenuto di glicogeno. Non è definitivo e richiede dei “richiami”. E’ indicato nelle pazienti oncologiche o nelle pazienti che non desiderano assumere farmaci. Vi è il problema del prezzo e dell’imbarazzo durante il trattamento. Nei casi più gravi con vaginismo si può praticare il Laser unitamente alla somministrazione di trattamenti farmacologici locali1.

 

Altre opzioni di trattamento per le donne in cui gli estrogeni sono controindicati1:

  • SERM (modulatori selettivi dei recettori per estrogeni): sono molecole con debole azione estrogenica-antiestrogenica, soministrati per os. Il capostipite è ospemifene, che ha dimostrato di migliorare il trofismo dell’epitelio vaginale e di diminuire il pH, con conseguente miglioramento della dispareunia. I SERM aumentano ugualmente il rischio di trombosi venosa, pertanto non possono essere somministrati nei soggetti a rischio.
  • DHEA (deidroepiandrosterone) intravaginale (parasterone). Il metabolismo del DHEA avviene a livello vaginale mediante un meccanismo intracrino e conduce alla formazione di estrogeni e androgeni, con attivazione dei rispettivi recettori a livello dell’epitelio vaginale, ma i livelli circolanti di estrogeni restano invariati.

 

In tutti i casi possono essere utili esercizi per il pavimento pelvico, in particolare se la GSM ha causato astinenza prolungata dai rapporti sessuali un ulteriore fattore di peggioramento.

 

Fonti

  1. Naumaova I, Castelo-Branco C. Current treatment options for postmenopausal vaginal atrophy. International Journal of Women’s Health. 2018:10 387–395
  2. Nappi R, et al. Attitudes and perceptions towards vulvar and vaginal atrophy in Italian post-menopausal women: Evidence from the European REVIVE survey. Maturitas. 2016; 91: 74–80
  3. Panay N, et al. Symptom severity and quality of life in the management of vulvovaginal atrophy in postmenopausal women. Maturitas. 2019 ;124: 55-61
  4. Martel C, et al. Serum steroid concentrations remain within normal postmenopausal values in women receiving daily 6.5 mg intravaginal prasterone for 12 weeks. Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology 159. 2016; 142–153
  5. Goldestein I. Recognizing and treating urogenital atrophy in postmenopausal women. J Womens Health. 2010;19(3):425–432

 

A cura del Dott. Rocco Gallicchio, Specialista in Ginecologia e Ostetricia, Milano

 

 

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