Celiachia e salute delle ossa

La celiachia, oltre alle caratteristiche manifestazioni a livello dell’apparato gastrointestinale, può avere importanti ripercussioni sul metabolismo osseo. Bassi livelli di densità minerale ossea (Bone Mineral Density- BMD) sono di comune riscontro al momento della diagnosi. La patogenesi è multifattoriale, principalmente riconducibile a malassorbimento e infiammazione cronica.

 

Celiachia e manifestazioni extra-intestinali

La celiachia, che ha una netta prevalenza nel sesso femminile, è una patologia associata all’infiammazione della mucosa del piccolo intestino, in conseguenza di una reazione immunitaria a seguito dell’assunzione di glutine e di una concomitante predisposizione genetica¹. La presentazione clinica dipende dall’età e dall’estensione della malattia, tuttavia esistono casi asintomatici (o pauci-sintomatici), anche in caso di lesione estesa². Oltre ai comuni sintomi gastrointestinali, quali diarrea, crampi addominali e perdita di peso, la malattia celiaca causa anche interessamento di altri organi e apparati: la cute, il fegato, il sistema nervoso, il sistema endocrino, il sistema riproduttivo e osteoartro-muscolare^2,3. Quest’ultimo rappresenta una sede di frequente localizzazione: i dolori articolari, prevalentemente a carico del rachide e del bacino e una riduzione della massa ossea con relativa fragilità e aumento del rischio fratture, possono rappresentare una manifestazione precoce di malattia nella maggior parte delle persone affette^2,3.

 

Il Calcio: comune denominatore tra osso e intestino

Il Calcio è uno ione necessario per mantenere un’adeguata funzionalità degli apparati circolatorio e neuromuscolare. È cofattore di numerosi enzimi e ormoni e svolge un ruolo basilare nella risposta immunitaria². Nell’osso svolge una funzione strutturale e di rinforzo della massa ossea ed è un importante mediatore della relazione funzionale tra osso e intestino. Le ossa, essendo serbatoi di Calcio, svolgono una funzione metabolica mediata dallo scambio continuo con il torrente ematico: l’osso può rilasciare Calcio in situazione di necessità, indipendentemente dall’introito con la dieta, mentre l’assorbimento intestinale dello ione è essenziale per garantire un’adeguata concentrazione intra-ed extracellulare. Il metabolismo del Calcio è regolato dal paratormone (PTH) e dalla calcitonina, secreti dalle cellule parafollicolari della tiroide. Il PTH, che viene rilasciato in presenza di una diminuzione dei livelli extracellulari di calcio, promuove il turnover osseo e la perdita di osso corticale, mentre la calcitonina contrasta gli effetti del PTH riducendo la concentrazione di Calcio.

Nei pazienti con nuova diagnosi di celiachia si riscontra in genere un iperparatiroidismo, nel tentativo di compensare i bassi livelli di Calcio causati dal malassorbimento.

 

Densità minerale ossea e celiachia: patogenesi

La celiachia ha un impatto negativo sulla densità ossea (BMD) e la prevalenza dell’osteoporosi nei soggetti celiaci è molto più elevata rispetto alla popolazione generale, anche nei soggetti con celiachia asintomatica o atipica. Alla base della patogenesi dell’osteoporosi si riconoscono due meccanismi principali: il malassorbimento e l’infiammazione^2,3. Il malassorbimento è causato dall’atrofia dei villi intestinali, con conseguente diminuzione della superficie di assorbimento di macro e micronutrienti, tra cui Calcio e vitamina D. In particolare, il malassorbimento di Calcio è dovuto alla steatorrea, con un meccanismo di chelazione da parte dei grassi intraluminali, all’alterazione dei processi di trasporto attivo dello ione e alla carenza di vitamina D². Anche il deficit secondario di lattasi contribuisce al malassorbimento del calcio.

Gli estrogeni costituiscono un importante fattore di induzione della sintesi degli osteoblasti, pertanto, la menopausa rappresenta un momento significativo di aggravamento della perdita di massa ossea e di relativo aumento del rischio di frattura patologica nelle donne con celiachia^2,3. Le alterazioni dell’osso nella celiachia sono riconducibili anche a fattori locali e sistemici e fenomeni infiammatori. Un ruolo fondamentale è ad esempio svolto dalle citochine pro-infiammatorie, in particolare dall’ IFN-γ, che danneggia la mucosa intestinale. Inoltre, l’ingestione di glutine nei celiaci correla con la produzione di IL-15, IL-18, Il-21⁴. Uno studio recente ha evidenziato il ruolo del TNF-α e del TNF-γ nel rimodellamento osseo, suggestivo dell’ipotesi di una maggiore produzione di questi mediatori nell’infiammazione cronica e del loro ruolo nella perdita di massa ossea⁵. Alcuni ricercatori hanno riscontrato nei soggetti celiaci non sottoposti a dieta, un maggiore rilascio di citochine che inducono gli osteoclasti: IL-1, IL-6, TNF-α, e contestualmente bassi livelli delle citochine che li inibiscono (IL-18, IL 12).  Anche fattori genetici concorrono nella predisposizione alla perdita di massa ossea nei soggetti celiaci; questo potrebbe spiegare i bassi livelli di BMD anche nei soggetti che non presentano i caratteristici sintomi gastroenterici⁶.

 

Osteoporosi e celiachia: trattamento

La stretta osservanza della dieta priva di glutine è il principale presidio terapeutico, nonché la principale strategia preventiva dell’osteopatia. Tuttavia, non sempre è sufficiente per ripristinare l’omeostasi del metabolismo osseo nei casi più severi, con persistenza di un’atrofia parziale dei villi e conseguente malassorbimento. Questo dipende dal ritardo diagnostico e dall’estensione del danno subito dalla mucosa intestinale^2,3. Si raccomanda pertanto un trattamento supplementare a seconda dell’età. Nella donna giovane che non ha raggiunto il picco di massa ossea della 3° decade, è indicata la somministrazione di calcio e di vitamina D per il recupero della massa ossea, mentre per la donna in menopausa possono essere indicati anche la terapia sostitutiva ormonale (HRT) e/o i bifosfonati. I bifosfonati sono sempre indicati in caso di fratture patologiche. Oltre alla dieta priva di glutine è bene incoraggiare per tutti l’esercizio fisico e l’abbandono del fumo^2,3.

 

Conclusioni

Le alterazioni del metabolismo osseo sono di comune riscontro nei pazienti con diagnosi di celiachia, specie se adulti. La patogenesi, multifattoriale, è riconducibile a fattori immunologici, infiammatori e di malassorbimento. Poiché la celiachia ha una maggiore prevalenza nel sesso femminile, già soggetto a causa di fattori endocrini ad una maggiore vulnerabilità all’osteoporosi e alle fratture patologiche, ne deriva che le donne con celiachia il rischio osteoporotico e le sue conseguenze sono notevolmente aumentati rispetto alla popolazione generale. Pertanto, in queste pazienti, si rende necessaria un’accurata valutazione della densità minerale ossea e del rischio fratturativo; spesso, oltre a una dieta priva di glutine e alla supplementazione di Calcio e Vitamina D, si rende necessario uno specifico trattamento, da valutare caso per caso, con HRT e /o bifosfonati.

 

Fonti

1. Rostom A, et al. American Gastroenterological Association (AGA) Institute technical review on the diagnosis and management of celiac disease. Gastroenterology. 2006; 131 (6):1981-2002
2. Krupa-Kozac U. Pathologic bone alterations in celiac disease: Etiology, epidemiology, and treatment. Nutrition. 2014; 30: 16–24
3. Gianninoto A, et al. Celiachia e osteoporosi: il ruolo del ginecologo dall’esperienza di un caso clinico. It. Ost. Gin. 2011; 32: 394-397
4. Garrote JA, et al. Celiac disease pathogenesis: the proinflammatory cytokine network. J Pediatric Gastroenterol Nutr. 2008; 47 (Suppl 1):27–32
5. Tilg H, et al. Gut, inflammation and osteoporosis: basic and clinical concepts. Gut 2008; 57:684–94
6. Taranta A, et al. Imbalance of osteoclastogenesis-regulating factors in patients with coeliac disease. J Bone Miner Res. 2004; 19:1112–21